全面推进按病种收费，更严酷价格战或将来临

今天，国家发改委网站发布《关于推进按病种收费工作的通知》，该《通知》由发改委会同卫计委、人力资源社会保障部联合发出，部署各地全面推进按病种收费改革工作。《通知》要求，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不能少于100个。

该《通知》的发布或将倒逼各级医院管理者积极实施控费，有效抑制医疗费用的增长。

医疗服务按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用。其收费标准包括患者从诊断入院到按病种规范治疗出院所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医疗耗材等费用。原则上医院不得在按病种收费标准外加收费用。这项改革的目的是促进医疗机构建立合理的成本约束机制，规范临床诊疗行为，引导医务人员主动控制医药费用，减轻患者和社会医药费用负担，这也是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容。

在现行项目收费模式下，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，病人要看什么项目、做哪些治疗都由医生说了算，很容易导致过度医疗。而按病种付费就好比“自助餐”，“就餐费用”定额，医院和医生自然不会给患者送去过多“菜品”。由此可见，按病种付费是祛除公立医院以药养医“毒瘤”的良方之一，或能倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

对于医药工业企业来说，按病种付费的基础依然是临床路径，进入临床路径被医院选择是关键。此外，按病种付费采用的是费用总额打包制的计算方案，这意味着耗材、药品将会成为医院的成本费用而非收入，这会导致医院选择性价比更高的药品，独家产品企业重点关注药品临床价值的证据收集，多家生产企业将要面临越来越严酷的价格战。

320个病种目录发布

试点地区年底落实不少于100个

《通知》要求，各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，合理确定具体病种，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域推进按病种收费工作，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。《通知》公布了乳腺癌、宫颈癌、肾癌、直肠癌、白内障、白血病等320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于今年6月底前向社会公布并组织实施。

最高限价管理

逐步建立收费标准动态调整机制

《通知》明确，各地要按照“有激励、有约束”的原则制定各病种收费标准，原则上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准动态调整机制。按病种收费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用，不得在病种费用之外向患者另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。具体标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，并参考既往实际发生费用等进行核定。

各部门沟通协同

同步确定相应病种的医保付费标准

事实上，近几年已有不少试点地区开始试行按病种收费，不过有的由于医保支付方式不配套，一些县级医院试行两年便支撑不住了。有专家表示，“一口价”收费必须有医保配套政策。

今天发布的《通知》也特别指出，各地价格、卫生计生、人力资源社会保障部门要加强沟通协调，做好按病种收付费改革相关政策的配套衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力。制定公布按病种收费标准时，要同步确定相应病种的医保付费标准。要建立医疗机构按病种收费考核奖惩制度，将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系，强化监督评价和激励约束，调动医疗机构实施按病种收费的积极性和主动性。

新闻链接

目前各地推进按病种付费进展情况

天津

近日，天津市印发《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》，决定在实施公立医院改革的三级医保定点医院，开展首批按病种付费和收费改革试点。

此次首批按病种改革试点涵盖老年白内障、冠状动脉搭桥术、鞘膜积液、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见的110个病种，包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。试点医院涵盖实施公立医院改革的全部三级医保定点医院。

医保实行按病种付费后，患者在病种诊疗过程中所发生的医疗费用，包括医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用，不再按服务项目价格逐一累加计费收费，而是按规定病种费用标准进行结算。病种费用标准依据病种临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，收费和付费标准衔接一致，均不高于本市三级医院的历史平均水平。除超出基本医保支付标准的床位费除外，医院不得在病种费用标准外另行向患者收费。

实行按病种付费后，医保结算按照市人力社保局、市卫生计生委《天津市基本医疗保险按病种付费管理办法》执行。病种费用个人负担部分，以实际发生医疗费用和病种付费标准两者较低值为结算依据，按照本市医保住院报销有关规定计算。个人负担与病种付费标准差额部分，由医保基金予以支付。

医院在病种诊疗过程中，为患者使用的医药服务项目超出医保报销范围的，按规定纳入医保按病种付费结算范围，不得以患者自费形式另行收费。

纳入按病种付费的病例，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等变异情况，导致实际发生医疗费用明显超出病种费用标准的，由医保基金按规定对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。

安徽

近日，安徽省出台了《关于推进按病种收费改革指导意见》，自2017年1月1日起执行。

改革实行“先试点、后推开”。2017年4月30日前，宿州、淮北、芜湖、淮南、滁州、蚌埠、宣城、安庆、六安、池州等10个市在二级以上公立医院对急性阑尾炎、腹股沟疝等9类21种病种开展按病种收费试点工作。2017年底前，16个市在二级以上公立医院实行按病种收费数量不得少于50个，具体病种可在国家公布的104个病种范围内选择，也可根据当地实际自行确定。

凡二级以上公立医院接诊并纳入国家临床路径管理的病例实行按病种收费。其中，病种纳入临床路径管理要达到50%以上，完成率要达到70%。未入径或者退出临床路径管理的病例仍实行按项目收费。按病种收费实行省、市两级管理，省、市级价格主管部门会同本级卫生计生、人力资源社会保障部门分别公布省属公立医院、市县级公立医院按病种收费的病种及收费标准。

要求各市结合实际，以体现医疗技术和医务人员劳务价值为原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，参考医院前三年各病种平均费用，按临床路径科学测算，扣除临床路径以外发生的费用，制定按病种收费的标准，并进行动态调整，逐步完善。同一病种在不同等级医院的收费标准应保持合理的差价。

凡是纳入按病种收费试点的病种全部纳入基本医保(新农合)按病种付费，并将病种的收费标准作为基本医保(新农合)按病种付费的定额标准，省、市、县三级基本医疗保险管理部门分别规定本级公立医院按病种收费基金支付和个人支付的标准。

浙江

浙江省人力社保厅决定选择部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，已于2016年底前启动按病种支付方式改革试点工作。

浙江省人力社保厅印发的《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》指出，按病种支付标准，根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，结合医疗服务价格调整，在科学测算专家论证基础上由医保部门与医疗机构谈判协商后确定。

据了解，浙江省人力社保厅编制的参考目录共118种，包括甲状腺癌、腰椎间盘突出症、胃癌、计划性剖宫产等。要求各地在广泛征求医疗机构意见基础上，稳步扩大试点病种范围，成熟一个纳入一个。

病种医保支付标准包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费(超出医保标准的除外)等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。同一级别医疗机构相同病种执行统一的支付标准。

在结算办法上，试点病种费用结算，由医保基金和参保人员共同承担。按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与医疗机构据实结算;病种支付标准与个人支付的差额部分，由医保基金按规定予以补足。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付。医保经办机构要重点加强对退出病例的事后审核。

山东

按照山东省公立医院综合改革重点工作任务分工要求，2016年上半年，公立医疗机构全面实施第一批中医优势病种收费方式改革。公立中医医院应充分发挥中医药特色优势，积极行动，率先开展改革工作，到2016年6月底，每家公立中医医院至少有一个病种实施收费方式改革。同时，鼓励其他具备条件的医疗机构开展改革工作。

按照要求，相关医疗机构结合各自实际，建立按病种收费方式改革的各项配套措施，主动履行告知义务，签订书面协议，落实好医患双方的责任、义务;要建立收费公示制度，对开展的按病种收费名称、收费标准、报销标准等事项在显著位置公示，接受社会监督。

江苏

2016年江苏省人社厅要求各地在前期试点的基础上普遍开展日间手术按病种收付费，省里推荐了20种常见手术，病人可在入住后的24小时内出院，还能实现至少80%的医保报销。

除省推荐病种外，江苏还鼓励各地结合本地实际，选择已制定临床路径或诊疗规范、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种，积极开展日间手术按病种收付费，进一步扩展病种数量。常州、徐州等地均已扩展了一定数量的病种。

据悉，日间手术病种费用标准包含从门诊到接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、药品、麻醉、护理以及术后随访等所有费用，不再分项目收费，即“打包价”

江西

2016年，江西省启动了日间手术按病种收付费试点，血栓性外痔、结直肠息肉、老年性白内障等26个病种纳入日间手术按病种收付费范围。这意味着，这26个病种患者不仅可实现一天内完成手术出院，还能实现最高85%的医保报销。

日间手术是一种“短、平、快”的新型医疗模式，可以加快住院病床周转，缩短住院天数，把尽可能多的住院床位让给疑难重症患者，实现病床资源的最大利用效率。为了促进日间手术的推行，江西省开展的按病种付费试点，将整个治疗过程的费用打包，给予定额付费，有利于进一步缓解“看病贵”的问题。

要推行好日间手术按病种付费制度，还需完善一些细节，比如，应合理定价，确定的价格既要保障患者利益，也要体现医疗机构的劳动价值;再比如，需加强监管，防止医生采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用。这样，才能让更多患者从该项制度中受益。